2023年度舟山市职工医疗互助保障实施办法-凯发k8天生赢家一触即发

2023年度舟山市职工医疗互助保障实施办法

为进一步提高职工医疗互助保障水平，有效减轻职工医疗负担，满足职工多层次医疗保障需求，助力共同富裕示范区建设，根据《浙江舟山群岛新区党工委管委会办公室关于转发市总工会<舟山市职工医疗互助保障统筹实施办法（试行）>的通知》（浙舟新办发〔2014〕12号）和《舟山市职工医疗互助保障会章程》，制定本办法。

一、保障对象

第一条  凡本市行政区域内已参加舟山市职工基本医疗保险的国家机关、企事业单位和社会团体的在职职工。

保障对象由所在单位工会组织实施集体参保，集体参保面应不少于本单位参加职工基本医疗保险职工总数的80%。

二、保障期限

第二条  2023年度市职工医疗互助保障统筹保障期限为一年，保障期自2023年的1月1日起至2023年的12月31日止。

三、交费标准

第三条  2023年度交费标准为50元/人，由所在单位工会统一上交。根据全总基层工会经费使用管理规定，职工医疗互助保障费可在基层工会经费中列支，也可由单位行政、工会和个人协商承担。参保职工在保障期内只能投保一份，中途不得退保。

四、参保手续

第四条  参保单位在舟山职工医疗互助保障管理系统上实行网上申报，申报成功后打印《舟山市在职职工住院医疗互助保障参保单》，由参保单位收缴费用后，统一到总工会职工服务中心参保。按照工会隶属关系，市属单位到市总工会职工服务中心参保，县（区）属单位到本区域的总工会职工服务中心参保。

第五条  参保单位必须在本期互助保障开始前（2023年1月1日）办理参保手续。在互助保障开始实施后的一个保障期内，不能再为本单位职工补办参保手续。

第六条  在保障期内，参保单位若发生参保基本信息（单位名称、地址、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后及时书面告知各参保地总工会职工服务中心。

五、保障责任

第七条  本办法保障责任范围为参加舟山市职工基本医疗保险的在职职工，按基本医疗保险认定、医保指定医院住院、医保报销范围内统筹基金支付、救助支付后的起付标准及起付标准以上个人自负部分，分别按以下比例分段给付互助保障金：

1.基本医疗保险住院医疗费的统筹基金起付标准按30%给付互助保障金。

2.扣除统筹基金起付标准，医保结算后的个人自负医疗费用在5000元（含）以下，按35%给付互助保障金；5000元至10000元（含）部分，按55%给付互助保障金；10000元以上部分，按75%给付互助保障金。

3.参保人员发生医保机构认定的特殊病种门诊治疗医疗费，在医保结算后的个人自负医疗费按50%给付互助保障金。

4.在一个保障年度内，每份互助保障金累计给付最高不超过20000元。

5.保障期满保障责任即告终止。

六、排除责任

第八条  对以下所列情况之一的，不负给付医疗互助保障金的责任：

1.非参保对象；

2.不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用；

3.工伤、女职工生育等医疗费用；

4.斗殴、违法等造成伤害的医疗费用；

5.保障期满，该治疗尚未结束且未续保，超出保障期的医疗费用；

6.伪造相关材料及各种欺骗、作弊行为；

7.参保对象以书面形式主动放弃相关保障待遇的。

七、保障给付

第九条  职工医疗互助纳入医保一站式结算。因特殊原因还需到各职工服务中心报销的参保职工，应在医保机构结算住院医疗费用、规定病种门诊费用的一个月内，可就近到各职工服务中心报销，异地报销时应说明所在区域并经异地确认后方可报销。申请报销时应提供以下材料：

1.参保人身份证或市民卡原件（复印件）；

2.医保定点医院或本地医保部门出具的住院（规定病种门诊、特殊药品）医疗收费收据（发票）、医疗费用结算清单等有效票据的原件或复印件。

第十条  续保人员住院时间跨保障年度的，按出院之日年度政策报销，未续保人员以当年度实际发生金额和相关政策报销。

八、其  他

第十一条  本办法自2023年1月1日起施行。

第十二条  本办法由市职工医疗互助保障会常务理事会负责解释。

附件2

2023年度舟山市新就业形态劳动者和农民工

专项医疗互助保障试行办法

为进一步提高新就业形态劳动者和农民工权益保障水平，增强新就业形态劳动者和农民工群体的获得感，同时更好发挥工会组织服务广大职工的职能，促进“海岛共富”建设，经市总工会研究决定，在新就业形态劳动者和农民工群体中开展专项医疗互助保障工作。舟山市职工医疗互助保障会（以下简称保障会）依据工会章程有关规定和省总、市总要求，制定“舟山市新就业形态劳动者和农民工专项医疗互助保障试行办法”（以下简称本办法）。       

总  则

第一条  开展新就业形态劳动者和农民工专项医疗互助目的是发扬工人阶级团结友爱、互助互济传统，帮助新就业形态劳动和农民工群体缓解就医经济压力，增加一道抵御疾病风险的防线，不断提升广大职工的获得感、安全感。

第二条  新就业形态劳动者和农民工专项医疗互助是由工会倡导组织、职工自愿参加的一种普惠型、公益性、低门槛、保费低廉、保障适度、手续简便、赔付及时、管理规范的互助互济保障活动。

保障对象

第三条  保障对象

（一）在本市区域内通过平台注册并接单、借助交通工具以平台企业名义提供出行、外卖、即时配送、同城货运、快递的劳动获得报酬或者收入的、女性未满50周岁男性未满60周岁的存在明确劳动关系且已加入工会的新就业形态劳动者。  

（二）在本市区域内从事护工护理、家政服务、商场促销、房产中介、保安服务行业、女性未满50周岁男性未满60周岁的存在明确劳动关系且已加入工会的新就业形态劳动者。

（三）与本市区域内各类单位建有劳动关系、女性未满50周岁男性未满60周岁的已加入工会组织的农民工。

    （四）以上人员中已参加当年舟山市职工医疗互助保障的不能同时参加本保障。      

保障期限

第四条  保障期限为一年

2023年舟山市新就业形态劳动者和农民工专项医疗互助保障保障期限为一年，保障期自2023年的1月1日起至2023年的12月31日止。

保障资金筹集

第五条  保障费缴纳

    2023年度保障费缴纳标准为20元/人，由所在单位统一收缴上交保障会。根据全总基层工会经费使用管理规定，职工医疗互助保障费可在基层工会经费中列支，或由个人支付，也可由单位、工会和个人协商承担。一个保障期内只能投保一份，中途不得退保。

    第六条  保障资金来源

（一）职工保费缴纳；

（二）舟山市总工会补助；

（三）利息及其他收入。

                       参保方式

    第七条  集体参保方式

（一）保障对象由所在单位工会、工会联合会组织实施集体参保，参保面应不少于可参保总数的80%。

（二）参保单位填写注册信息表，以钉钉、微信、qq等电子方式发送到本区域总工会职工服务中心获取舟山市新就业形态医疗互助管理系统登陆账号实行网上申报。申报成功将盖章后的《参保单》同样以电子方式发送到本区域总工会职工服务中心，同时提供开票单位统一社会信用代码和电子发票接收人手机号码，在收到电子发票后的10个工作日内转账付款。（具体程序另行通知）

（三）参保单位必须在本期互助保障开始前（2023年1月1日）办理参保手续。在互助保障开始实施后的一个保障期内，不能再为本单位职工补办参保手续。参保生效后，通过手机短信告知参保人员。

保障责任

第八条  保障期限内，本办法承担下列保障责任：

    （一）参保人员因疾病或遭受意外伤害住院治疗产生的个人实际支出（指经城镇职工医保、城镇居民医保、城乡医保、新农合医保等国家基本医保报销之后的个人自负部分）医疗费用在2000元以上的，支付相应金额的医疗互助保障金补助，每次住院医疗互助保障金按表格中对应的“给付标准”档次给予补助（不叠加给付）：

（二）一个保障年度内，参保人员住院两次及以上的，累计给付不超过总金额5000元医疗互助保障金。

（三）参保人员在保障期满未续保时若该次住院还未结束，则在住院结束后，按该次住院在保障期内的天数占住院总天数的比例乘以个人实际支出的住院医疗总费用后，按表中对应的一档“给付标准”予以给付。

除外责任

第九条  参保人员因下列情况之一的，不予给付医疗互助保障金：

1.非参保对象；

2.在起保日及之前男性已满60周岁，女性已满50周岁；

3.在起保日前因疾病或发生意外事故引起的住院；

4.斗殴、违法等造成伤害的医疗费用；

5.保障期满，该治疗尚未结束且未续保，超出保障期的医疗费用；

6.工伤、生育、职业病；

7.非意外事故所致的整容手术等。

保障金的申请和给付

第十条  保障金的给付申请全市通办，参保单位、参保人员或参保人员家属可以关注“舟山工会”微信公众号，点击“线上服务-—在线服务—医疗互助”线上办理申请手续，也可就近前往市、县区职工服务中心现场办理申请手续。

第十一条  住院保障金的补助申请应提供以下材料：

1.参保人身份证和银行卡（复印件）；

2.医院或医保部门出具的住院医疗费专用收据的原件或复印件；

3.因意外伤害事故住院的，提供与意外伤害事故的发生、性质、原因、伤害程度等有关的材料（如交通事故责任认定书等）。

第十二条  各职工服务中心收到材料齐全的申请后，在10天内核实并给付医疗互助保障金。保障金划入参保人员提供的银行卡内。

第十三条  参保单位、参保人员申请给付保障金的权利，在保障期满之日起三个月内不行使即告丧失。

监督与管理

第十四条  各级工会组织和医疗互助保障会的职责

（一）负责本区域本单位专项医疗互助活动的宣传发动及组织实施；

（二）负责本区域本单位专项医疗互助活动资金筹集和缴纳，协助参保人员补助金申领申报，提供专项医疗互助业务查询服务并进行业务调查和统计；

（三）负责本区域本单位专项医疗互助活动组织领导，监督资金运行，提出筹资标准及待遇调整建议。

第十五条  保障收费全额用于会员住院医疗支付保障金。在保障期满并支付完毕后，如当年度资金产生盈余时，结转次年使用。资金出现亏损时，由舟山市总工会予以补助。

第十六条  开展专项医疗互助活动宣传、办公等业务所需经费列入同级工会预算，不得在保障收费中列支。

第十七条  医疗互助资金设立专户，统一纳入舟山市职工医疗互助保障会管理，单独建帐，专款专用，县（区）作为代办点负责职工互助保障报销。

第十八条  本专项互助医疗保障经费收支接受全体参保会员监督，每半年在舟山工会网站公布一次收支情况。

第十九条  资金管理执行国家规定的财务管理制度，接受保障会理事会、监事会监督和上级主管单位财务、审计部门及第三方监督审计，并将有关情况以适当方式向会员公布。

其  他

第二十条  本办法于2023年1月1日起执行，暂定试行一年，后续视情再行修订。

第二十一条  本办法由舟山市职工医疗互助保障会负责解释。